2) Антиангинальные средства классификация показания побочное действие

Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, ле­вую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоя­тельно без всяких последствий, но может привести к развитию ин­фаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать). Более целесообразно предупреждать приступы стенокардии.

Приступы стенокардии связаны с кислородной недостаточностью. Причины кислородной недостаточности могут быть различными.

При вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия), которая встречается относительно редко, у лиц среднего возраста без выраженного атеросклероза коронар­ных сосудов, кислородная недостаточность связана со спазмом ко­ронарных артерий. В этом случае применяют коронарорасширяю-щие вещества. Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых («каналов. β -Адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии не рекомендуют, так как β -адреноблокаторы суживают коронарные сосуды.

Значительно чаще встречается стенокардия напряжения (стабиль­ная стенокардия; классическая стенокардия), обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Присту­пы стенокардии закономерно возникают при физическом и эмоцио­нальном напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая доставка кислорода обеспечена быть не может. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность сердца в кислороде. Чаще всего применяют β -адреноблокаторы. В этом слу­чае коронаросуживающее действие β -адреноблокаторов может быть полезным: суживая относительно здоровые коронарные артерии, β -адреноблокаторы вызывают перераспределение крови в пользу ишемизированного участка миокарда. Напротив, коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счет расширения мелких относительно здоровых сосу­дов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые уча­стки миокарда («синдром обкрадывания»).

Наиболее тяжелая форма стенокардии — стенокардия покоя (не­стабильная стенокардия) часто связана с закрытием просвета коро­нарного сосуда непрочной тромбоцитарной пробкой, которая, од­нако, может укрепляться нитями фибрина благодаря процессу свертывания крови. Поэтому для профилактики приступов приме­няют антиагреганты (в частности, ацетилсалициловую кислоту) и ^! антикоагулянты.

16.1.1. Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

Доставку кислорода к миокарду увеличивают коронарорасширя­ющие средства. Эти препараты могут быть эффективны при вазос­пастической стенокардии.

Из коронарорасширяющих средств при вазоспастической сте­нокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов — нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск), низолдипин, нитрендипин.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и таким образом повышают доставку кислорода к миокарду. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное дав­ление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышает­ся. При стенокардии напряжения дигидропиридины могут ухудшать состояние больных за счет тахикардии и «синдрома обкрадывания».

Другие коронарорасширяющие средства — дипиридамол, папа­верин, дротаверин (но-шпа), карбокромен применяют редко (ди­пиридамол используют как антиагрегант).

К коронарорасширяющим средствам рефлекторного действия относится валидол (25—30% раствор ментола в изовалериановомен-тиловом эфире). Препарат в капсулах или таблетках назначают под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлектор­ное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда.

16.1.2. Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде

Эту группу антиангинальных средств представляют:

1) β -адреноблокаторы и 2) триметазидин.

β -Адреноблокаторы — атенолол, метопролол, пропранолол и др., ослабляя и урежая сокращения сердца, снижают потреб­ность сердца в кислороде.

Применяют β -адреноблокаторы при стенокардии напряжения. β -Адреноблокаторы предупреждают приступы стенокардии напря­жения, снижают их тяжесть и частоту.

При вазоспастической стенокардии р-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как, блокируя β ₂-адренорецепторы, вызывают сужение коронарных сосудов. Это относится и к кар-диоселективным β -адреноблокаторам, поскольку они не обладают абсолютной избирательностью по отношению к β₁-адренорецепторам и в некоторой степени блокируют также β ₂-адренорецепторы.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов, сужение периферических сосудов. Для β -адреноблокаторов характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стено­кардии, возможен инфаркт миокарда. Поэтому препараты отменяют постепенно.

β -Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях дыхательных путей, при неконтролируемой сердечной недостаточности, стенокардии Принцметала, вы­раженной брадикардии, атриовентрикулярном блоке II—III степени.

Триметазидин (предуктал) уменьшает потребность сердца в кисло­роде в связи с благоприятным влиянием на использование энергети­ческого потенциала АТФ.

Основное количество молекул АТФ образуется при окислении жирных кислот, меньшее — при гликолизе. Однако для образования равного количества АТФ окисление глюкозы требует меньших зат­рат кислорода по сравнению с окислением жирных кислот.

При ишемии миокарда вследствие недостатка кислорода нару­шается окисление жирных кислот и накопление недоокисленных жирных кислот оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны. Нарушается окислительное декарбоксилирование пи-рувата; накопление лактата ведет к тканевому ацидозу.

Триметазидин избирательно нарушает окисление жирных кис­лот. В условиях ишемии это ведет к перераспределению кислоро­да в пользу окисления глюкозы и уменьшает повреждение мио­карда.

Назначают триметазидин при стенокардии напряжения внутрь ■<3 раза в день.

16.1.3. Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде и увеличивающие доставку кислорода

К этой категории антиангинальных средств относятся:

1.  Органические нитраты:

а) препараты нитроглицерина,

б) органические нитраты длительного действия;

2.  Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензо-тиазепины).

16.1.3.1. Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин (глицерила тринитрат) - бесцветная густая жид­кость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препара­ты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при любых фор­мах стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии применяют:

1)  капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина (содер­жат 0,0005 или 0,001 г нитроглицерина);

2)  таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

3) дозированный спрей (1 доза — 0,0004 г нитроглицерина);

4) 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на ку­сочке сахара).

Указанные препараты применяют сублингвалъно. Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой области и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1—2 мин и продолжается около 30 мин.

При приеме внутрь эти препараты неэффективны, так как био­доступность нитроглицерина крайне низкая.

Препараты нитроглицерина для купирования приступов стено­кардии следует принимать в положении «сидя» (в положении «стоя» нитроглицерин может вызывать головокружение, ортостатическую гипотензию; в положении «лежа» препараты менее эффективны).

Для предупреждения приступов стенокардии применяют таблетки с более высоким содержанием нитроглицерина, в частности, таблет­ки «Сустак-форте», «Нитронг» (содержат соответственно 0,0064 г и 0,0065 г нитроглицерина) и др. Эти таблетки принимают внутрь; нит­роглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие нитрогли­церина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч.

Кроме того, применяют трансдермальную терапевтическую сис­тему (ТТС) с нитроглицерином — специальный пластырь площадью 10, 20 см², который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см² пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает дей­ствовать в среднем через 30 мин. Через 8—12 ч действие нитрогли­церина прекращается, так как развивается привыкание к нитро­глицерину; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже применяют дозированную 2% мазь нитроглицерина, кото­рую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие нитроглице­рина начинается через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии исполь­зуют полимерные пластинки, содержащие 0,001 г или 0,002 г нитро­глицерина (в частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нит­роглицерина в ампулах. Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии, остром инфаркте миокарда, ост­рой сердечной недостаточности.

Механизм действия. Нитроглицерин — спазмолитик миотроп-ного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его со­судорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет веноз­ные сосуды и в меньшей степени - артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, при действии кото­рых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых фермен­тов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиально-му релаксирующему фактору. NO взаимодействует с тиоловыми со­единениями (в частности, с глутатионом) и образует нитрозотиолы, которые, по-видимому, выполняют роль депо оксида азота.

NO стимулирует гуанилатциклазу; образуется цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фос-форилированию фосфоламбана (белок в мембране саркоплазмати-ческого ретикулума). При этом активность фосфоламбана снижа­ется и уменьшается его угнетающее влияние на Са²⁺-АТФазу, которая способствует переходу ионов Са²⁺ из цитоплазмы в саркоплазмати-ческий ретикулум. При снижении концентрации Са²⁺ в цитоплазме гладких мышц сосудов наступает расслабление гладких мышц, со­суды расширяются (рис. 41).

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следую­щим образом (рис. 42).

1. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает веноз-|»ое давление — снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается рабо­та сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряжен­ность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коро­нарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2.   Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление - снижается постнагрузка на сердце, сни­жается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение артериального давления полезно лишь до определен­ной степени, потому что при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

3.  Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улуч­шает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кис­лорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, кото­рые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ише-мизированного участка.

           Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внут­ривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорас­ширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расшире­ния и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть пуль­сирующая головная боль, иногда очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного давления.

Снижение артериального давления может сопровождаться тахикар­дией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудис­тый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.

16.1.3.2.  Органические нитраты длительного действия

Соединения этой группы сходны по строению и действию с нит­роглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже вызывают головную боль.

Рйс. 41. Механизм сосудорасширяющего действия нитроглицерина.

Рис. 42. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

При систематическом применении нитроглицерина к нему быс­тро развивается привыкание; в первую очередь уменьшаются по­бочные эффекты, в частности, головная боль.

Нельзя резко прекращать приемы нитроглицерина, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются приступы стено­кардии, возможен инфаркт миокарда.

Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодос­тупность 22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард - 12 ч). Существу­ют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингваль-ного, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорби­да динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длитель­ность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в ос­новном для профилактики приступов стенокардии.

16.1.3.3.  Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функцио­нальное значение для сердца и артериальных сосудов. Поэтому бло­каторы кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил) и бензотиазепинов (дилтиазем) уменьшают работу серд­ца и расширяют артериальные сосуды.

Верапамил, галлопамил, дилтиазем уменьшают потребность серд­ца в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду.

В качестве антиангинального средства чаще применяют верапа­мил. Препарат ослабляет и урежает сокращения сердца и расширяет коронарные сосуды (рис. 43 и 44; табл. 8). Применяется в основ­ном при вазоспастической стенокардии. Может быть эффективен при стенокардии напряжения, однако у части больных ухудшает состояние за счет «синдрома обкрадывания».