46) Гипотензивные средства. классификация. Побочные эффекты.

46) Гипотензивные средства. классификация. Побочные эффекты.

Гипотензивными средствами называют лекарственные вещества, которые снижают артериальное давление. Чаще всего их применя­ют при артериальной гипертензии, т.е. при повышенном артери­альном давлении. Поэтому эту группу веществ называют также ан-тигипертензивными средствами.

Артериальная гипертензия — симптом многих заболеваний. Раз­личают первичную артериальную гипертензию, или гипертоничес­кую болезнь (эссенциальная гипертензия), а также вторичные (сим­птоматические) гипертензии, например, артериальную гипертензию при гломерулонефрите и нефротическом синдроме (почечная ги­пертензия), при сужении почечных артерий (реноваскулярная ги­пертензия), феохромоцитоме, гиперальдостеронизме и др.

Во всех случаях стремятся излечить основное заболевание. Но даже если это не удается, следует устранять артериальную гипер­тензию, так как артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недо­статочности, нарушениям зрения, расстройствам функции почек. Резкое повышение артериального давления - гипертензивный криз может привести к кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт).

При разных заболеваниях причины артериальной гипертензии различны. В начальной стадии гипертонической болезни артериаль­ная гипертензия связана с повышением тонуса симпатической не­рвной системы, которое ведет к увеличению сердечного выброса и сужению кровеносных сосудов. В этом случае артериальное давле­ние эффективно снижают вещества, уменьшающие влияния симпа­тической нервной системы (гипотензивные средства центрального действия, адреноблокаторы).

При заболеваниях почек, в поздних стадиях гипертонической бо­лезни повышение артериального давления связано с активацией си­стемы ренин-ангиотензин. Образующийся ангиотензин II суживает кровеносные сосуды, стимулирует симпатическую систему, увели­чивает выделение альдостерона, который повышает реабсорбцию ионов Na⁺ в почечных канальцах и таким образом задерживает на­трий в организме. Следует назначать лекарственные средства, кото­рые снижают активность системы ренин-ангиотензин.

При феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечни­ков) выделяемые опухолью адреналин и норадреналин стимулиру­ют работу сердца, суживают кровеносные сосуды. Феохромоцито-му удаляют хирургическим путем, но перед операцией, во время операции или, если операция невозможна, снижают артериальное давление с помощью ос-адреноблокаторов.

Частой причиной артериальной гипертензии может быть задер­жка в организме натрия в связи с избыточным потреблением пова­ренной соли и недостаточностью натрийуретических факторов. Повышенное содержание Na⁺ в гладких мышцах кровеносных со­судов ведет к сужению сосудов (нарушается функция Na⁺/Ca²⁺ об-менника: уменьшается вход Na⁺ и выход Са²⁺; уровень Са²⁺ в ци­топлазме гладких мыщц повышается). В результате повышается артериальное давление. Поэтому при артериальной гипертензии часто применяют диуретики, способные выводить избыток натрия из организма.

При артериальной гипертензии любого генеза антигипертензив-ное действие оказывают миотропные сосудорасширяющие средства.

Считают, что больным с артериальной гипертензией антигипертензивные средства следует применять систематически, предупреж­дая повышение артериального давления. Для этого целесообразно назначать антигипертензивные средства длительного действия. Чаще всего применяют препараты, которые действуют 24 ч и могут на­значаться 1 раз в сутки (атенолол, амлодипин, эналаприл, лозартан, моксонидин).

В практической медицине из антигипертензивных средств чаще всего используют диуретики, β -адреноблокаторы, блокаторы каль­циевых каналов, а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокато­ры АТ₁-рецепторов.

Для купирования гипертензивных кризов внутривенно вводят диазоксид, клонидин, азаметоний, лабеталол, натрия нитропрус-сид, нитроглицерин. При нетяжелых гипертензивных кризах суб-лингвально назначают каптоприл, клонидин.

Классификация антигипертензивных средств

I.   Средства, снижающие влияния симпатической нервной сис­темы (нейротропные гипотензивные средства):

1) средства центрального действия,

2) средства, блокирующие симпатическую иннервацию.

П. Сосудорасширяющие средства миотропного действия:

1) донаторы N0,

2) активаторы калиевых каналов,

 3) препараты с невыясненным механизмом действия.

III. Блокаторы кальциевых каналов. 

IV. Средства, снижающие влияния системы ренин-ангиотензин:

1) средства, нарушающие образование ангиотензина II (сред­ства, уменьшающие секрецию ренина, ингибиторы АПФ, ингиби­торы вазопептидаз),

2)  блокаторы AT₁-рецепторов.

V. Диуретики.

Гипотензивные средства

Гипотензивные средства – это лекарственные средства различных фармакологических групп, которые вызывают снижение АД и применяются, главным образом, при патологическом повышении системного давления.
Главная задача лечения больных с гипертонической болезнью заключается в нормализации систолического и диастолического давления  с целью предупреждения ряда осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточности.

Классификация антигипертензивных средств.

I. Средства, влияющие на адренергическую иннервацию сердца.

1. Препараты с успокаивающим действием.

• седативные средства;
• снотворные средства (в небольших дозах);
• транквилизаторы.

2. Гипотензивные средства центрального действия.

• клофелин
• метилдофа

3. Ганглиоблокаторы.

• гигроний
• пирилен
• бензогексоний

4. Симпатолитики.

• октадин
• резерпин

5. α- адреноблокаторы.

• фентоламин
• тропафен
• празозин

6. β-адреноблокаторы.

• лабеталол
• талинолол
• метопролол

II. Миотропные средства.

1. Вазодилятаторы артериальные.

• апрессин

2. Вазодилятаторы смешанного типа.

• натрия нитропруссид

3. Препараты с различным механизмом действия, обладающие миотропной активностью.

• дибазол
• магния сульфат
• но-шпа
• папаверин
• эуфиллин

III. Активаторы калиевых каналов.

• миноксидил
• диазоксид

IV. Блокаторы кальциевых каналов.

• фенигидин
• дилтиазем

V. Диуретики.

• фуросемид
• дихлортиазид
• спиронолактон

VI. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

• каптоприл
• эналаприл
• рамиприл

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

• лозартан
• кандепсортан
• тазосартан
• ирбесартан

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии:

1. Ограничение потребления поваренной соли.
2. Ограничение потребления алкоголя.
3. Борьба с гиподинамией.
4. Борьба с  лишним весом.
5. Регулярная психо-эмоциональная разгрузка.

Факторы, которые приводят к возникновению гипертензии.

1. Увеличение ударного и минутного объемов кровотока.
2. Увеличение общего периферического сопротивления току крови - то есть повышение тонуса периферических сосудов.
3. Снижение вязкости крови, понижение эластичности сосудистой стенки.
4. Нарушение электролитного состава крови.

Вещества, влияющие на артериальное давление (эндогенные).

1. Вазоконстрикторы: адреналин, норадреналин, ангиотензин II, вазопрессин, тромбоксан, простагландины.
2. Вазодилятаторы: ацетилхолин, брадикинин, простациклин, гистамин, аденозин, ц-АМФ, эндогенный релаксирующий фактор.

Клофелин
Механизм действия.
В основе механизма действия лежит его способность оказывать α1 – и   α2 - адреномиметическое действие на клетки сосудодвигательного центра, так как клофелин легко и быстро проникает через гематоэнцефалический барьер при различных путях его введения.

1. Клофелин стимулирует пресинаптические α2  - адренорецепторы клеток сосудодвигательного центра и по механизму обратной связи уменьшает синтез и выход норадреналина в синаптическую щель.
2. Стимулирует постсинаптические α1 – адренорецепторов тормозных клеток сосудодвигательного центра, то есть тех клеток, которые тормозят генерацию сосудосуживающих импульсов.

Побочные эффекты клофелина.

1. Седативное действие.
2. Снотворное действие.
3. Потенциирование действия алкоголя.
4. Повышение аппетита.
5. Ортостатический коллапс.
6. Синдром отмены (при длительном применении клофелина отменять его надо медленно, постепенно, так как может возникнуть гипертонический криз и бессонница)

Препарат противопоказан:

1. Людям, профессия у которых требует повышенного внимания (водителям, летчикам).
2. При депрессии.
3. Лицам, систематически принимающим алкоголь.

Ганглиоблокаторы
Побочные эффекты:

1. Понижение тонуса мочевого пузыря.
2. Атония кишечника.
3. Нарушение аккомодации.
4. Сухость во рту.
5. Импотенция.

Показания:

1. Купирование гипертонических кризов.
2. Управляемая гипотония.
3. При плохой чувствительности или устойчивости организма к гипотензивным средствам других химических групп.

Симпатолитики.

Обладают более выраженным эффектом. Резерпин оказывает нейролептический эффект. После их применения эффект наступает через 1-3 сутки ⇒ купирование кризов не вызывается быстро, но продолжительность действия долгая.

α -адреноблокаторы.
Оказывают кратковременный гипотензивный эффект. Применяются для купирования гипертонических кризов, при болезни Рейно (спазм периферических сосудов, особенно конечностей).

β -адреноблокаторы.
Используются при различных формах гипертонической болезни, их можно комбинировать с другими гипотензивными средствами (клофелином, диуретиками).
Наиболее эффективны кардиоселективные (β1- адреноблокаторы), так как при их применении реже встречается такое осложнение, как бронхоспазм.

Побочные эффекты.

1. Брадикардия.
2. Блокада проведения сердечных импульсов, особенно при физической нагрузке, вплоть до остановки сердца.

Вазодилятаторы.

1. Артериальные – расширяют только артериолы.
2. Смешанные – расширяют и артериолы, и венулы (действие по типу нитроглицерина), поэтому уменьшается пред – и постнагрузка на сердце.

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Ангиотензин I синтезируется из ангиотензиногена под действием ренина, а из ангиотензина I под действием ангиотензинпревращающего фермента происходит образование ангиотензина II. Рецепторы ангиотензина II находятся в сосудах и в корковом веществе надпочечников, где при их стимуляции происходит выброс альдостерона, при этом в организме задерживается Nа⁺ и Н₂О, что вызывает увеличение ОЦК, а это в свою очередь повышение АД. Таким образом, чтобы снизить АД необходимо заблокировать где-либо синтез ангиотензина II.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
Саралазин – препарат пептидной природы, способен блокировать ангиотензиновые рецепторы, но он очень быстро разрушается в организме при внутривенном введении (2-3 мин).

При гипертонической болезни происходит нарушение почечного кровотока, а оно сопровождается выбросом большего количества ренина в кровь, что приводит к повышению содержания ангиотензина II в организме, следовательно и альдостерона, который способствует задержке натрия и воды в организме, что повышает уровень ОЦК и тем самым АД. Действие диуретиков направлено на то, чтобы вывести из организма как можно больше соли.

Этапы лечения гипертонической болезни:

I этап – эссенциальная стадия:

• диуретики;
• β - блокаторы.

II этап:

• диуретики + адреноблокаторы;
• диуретики + вазодилятаторы + блокаторы кальциевых каналов;

III этап:

• диуретики + β - блокаторы + вазодилятаторы
• диуретики + клофелин
• диуретики + ингибиторы АПФ, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.