64) Нитраты. классификация. выбор лек. формы. побочные эффекты.
16.1.3. Средства, уменьшающие
потребность сердца в кислороде и увеличивающие доставку
кислорода
К этой категории антиангинальных средств
относятся:
1.
Органические нитраты:
а) препараты нитроглицерина,
б) органические нитраты длительного
действия;
2.
Блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензо-тиазепины).
16.1.3.1.
Препараты нитроглицерина
Нитроглицерин (глицерила тринитрат) - бесцветная густая
жидкость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препараты
нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.
Препараты нитроглицерина высокоэффективны
при любых формах стенокардии.
Для купирования приступов стенокардии применяют:
1)
капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина (содержат 0,0005 или
0,001 г нитроглицерина);
2)
таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;
3) дозированный спрей (1 доза — 0,0004 г
нитроглицерина);
4) 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по
1-2 капли на кусочке сахара).
Указанные препараты применяют сублингвалъно.
Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой области и
оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1—2 мин и продолжается
около 30 мин.
При приеме внутрь эти препараты
неэффективны, так как биодоступность нитроглицерина крайне низкая.
Препараты нитроглицерина для купирования
приступов стенокардии следует принимать в положении «сидя» (в положении «стоя»
нитроглицерин может вызывать головокружение, ортостатическую гипотензию; в
положении «лежа» препараты менее эффективны).
Для предупреждения приступов стенокардии применяют таблетки с более высоким
содержанием нитроглицерина, в частности, таблетки «Сустак-форте», «Нитронг»
(содержат соответственно 0,0064 г и 0,0065 г нитроглицерина) и др. Эти таблетки
принимают внутрь; нитроглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие
нитроглицерина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч.
Кроме того, применяют трансдермальную
терапевтическую систему (ТТС) с нитроглицерином — специальный пластырь
площадью 10, 20 см2, который наклеивают на здоровый участок кожи
(обычно в области сердца); 1 см2 пластыря выделяет в сутки 0,0005 г
нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает действовать в
среднем через 30 мин. Через 8—12 ч действие нитроглицерина прекращается, так
как развивается привыкание к нитроглицерину; пластырь удаляют. Применение
нового пластыря возможно через 12 ч.
Реже применяют дозированную 2% мазь
нитроглицерина, которую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие
нитроглицерина начинается через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.
Для купирования и профилактики приступов
стенокардии используют
полимерные пластинки, содержащие 0,001 г или 0,002 г нитроглицерина (в
частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне;
действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.
Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нитроглицерина в
ампулах. Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии,
остром инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности.
Механизм действия. Нитроглицерин — спазмолитик миотроп-ного
действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника,
желчевыводящих путей, мочеточников.
Антиангинальное действие нитроглицерина
определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет венозные
сосуды и в меньшей степени - артериальные (считают, что в венозных сосудах выше
активность ферментов, при действии которых из нитроглицерина высвобождается NO).
Сосудорасширяющее действие нитроглицерина
связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых ферментов
высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиально-му релаксирующему фактору. NO взаимодействует с тиоловыми соединениями
(в частности, с глутатионом) и образует нитрозотиолы, которые, по-видимому,
выполняют роль депо оксида азота.
NO стимулирует гуанилатциклазу; образуется
цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фос-форилированию
фосфоламбана (белок в мембране саркоплазмати-ческого ретикулума). При этом
активность фосфоламбана снижается и уменьшается его угнетающее влияние на Са2+-АТФазу,
которая способствует переходу ионов Са2+ из цитоплазмы в
саркоплазмати-ческий ретикулум. При снижении концентрации Са2+ в
цитоплазме гладких мышц сосудов наступает расслабление гладких мышц, сосуды
расширяются (рис. 41).
Антиангинальное действие нитроглицерина
объясняют следующим образом (рис. 42).
1. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды
и снижает веноз-|»ое давление — снижается приток венозной крови к сердцу
(уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается работа
сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении
кровенаполнения камер сердца снижается напряженность его стенок, уменьшается
экстравазальная компрессия коронарных сосудов и улучшается коронарный
кровоток.
2.
Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное
давление - снижается постнагрузка на сердце, снижается работа сердца,
снижается потребность сердца в кислороде.
Снижение артериального давления полезно
лишь до определенной степени, потому что при снижении артериального давления
уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.
3.
Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улучшает
коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кислорода). В частности,
расширяются коллатеральные сосуды, которые соединяют крупные субэпикардиальные
артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90%
определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется.
Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ише-мизированного
участка.
Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внутривенно) при
остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.
Побочные эффекты нитроглицерина связаны с
его сосудорасширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык
возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расширения и пульсации
сосудов головного мозга может возникнуть пульсирующая головная боль, иногда
очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного
давления.
Снижение артериального давления может
сопровождаться тахикардией, головокружением, шумом в ушах; возможна
ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудистый
коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.
16.1.3.2. Органические
нитраты длительного действия
Соединения этой группы сходны по строению и
действию с нитроглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их
назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже
вызывают головную боль.
Рйс. 41. Механизм сосудорасширяющего
действия нитроглицерина.
Рис. 42. Механизм антиангинального действия
нитроглицерина.
При систематическом применении
нитроглицерина к нему быстро развивается привыкание; в первую очередь
уменьшаются побочные эффекты, в частности, головная боль.
Нельзя резко прекращать приемы
нитроглицерина, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются
приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда.
Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодоступность
22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард - 12 ч). Существуют лекарственные формы
изосорбида динитрата для сублингваль-ного, накожного и внутривенного
применения.
Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорбида
динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длительность действия
до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.
Органические нитраты длительного действия
применяют в основном для профилактики приступов стенокардии.
Комментариев нет:
Отправить комментарий