10) Средства, влияющие на ренин ангиотензиновую систему. показания к применению. особенности действия.

10) Средства, влияющие на ренин ангиотензиновую систему. показания к применению. особенности действия.

2.1.4.1. Ингибиторы АПФ

2.1.4.2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII)

2.1.4.1. Ингибиторы АПФ

Блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II.

Показания

АГА (см. также разд. 2.2.1). Назначение ингибиторов АПФ следует обсуждать при неэффективности или непереносимости тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов; они особенно показаны при сочетании АГ с инсулинзависимым СД с нефропатией. В отдельных случаях ингибиторы АПФ могут вызвать быстрое снижение АД (особенно у больных, продолжающих принимать диуретики), поэтому первую дозу препарата следует дать перед сном. Некоторые фирмы для лечения АГ выпускают комбинированные препараты — ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики. Их следует назначать, когда монотерапия тиазидными диуретиками или ингибиторами АПФ недостаточно эффективна. Имеется также комбинированный препарат ингибитора АПФ и БКК; использование этой комбинации не всегда оправдано из-за возможного увеличения частоты побочных эффектов. Комбинированный препарат можно назначать только тем пациентам, у которых отмечался стабильный антигипертензивный эффект при применении компонентов в тех же дозах.

СДА. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние при диабетической нефропатии за счет снижения системного АД и внутриклубочковой гипертензии. Их длительное применение сопровождается уменьшением частоты осложнений СД, а также может привести к снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у этих больных.

ХСНА (см. также разд. 2.2.7). Ингибиторы АПФ показаны при любой стадии ХСН и при высоком риске ее развития (выраженной сократительной дисфункции левого желудочка со сниженной ФВ). Во избежание гиперкалиемии калийсберегающие диуретики и препараты калия должны быть отменены перед назначением ингибиторов АПФ. Вместе с тем при тяжелой ХСН целесообразно использовать низкие дозы спиронолактона, которые можно сочетать с ингибиторами АПФ при условии строгого контроля за уровнем калия в крови. У пациентов, уже получающих высокие дозы петлевых диуретиков, после первой дозы ингибиторов АПФ может возникнуть выраженная артериальная гипотензия. Временная отмена петлевого диуретика уменьшает риск этого осложнения, но может привести к утяжелению симптомов ХСН. Поэтому лечение ингибиторами АПФ следует начинать с очень низкой дозы при соблюдении постельного режима и под тщательным наблюдением врача в условиях, когда имеются возможности лечения выраженной артериальной гипотензии. Дозу препаратов следует постепенно увеличивать до рекомендуемой, а когда это невозможно, до максимально переносимой.

ИМА (см. также разд. 2.2.5). Ингибиторы АПФ применяют как в ранние сроки ИМ, так и для длительной терапии в постинфарктном периоде. Есть данные о возможности предотвращения неблагоприятных исходов у больных с перенесенным ИМ и другими клиническими проявлениями атеросклероза при отсутствии СН (периндоприл в дозе 8 мг/сут, рамиприл в дозе 10 мг/сутВ).

Особенности применения

Заболевания почек. У пациентов с выраженным двусторонним стенозом почечных артерий (или с выраженным стенозом артерии единственной функционирующей почки) прием ингибиторов АПФ снижает клубочковую фильтрацию и может привести к развитию тяжелой прогрессирующей почечной недостаточности. Поэтому их использование в этих случаях противопоказано. Лечение ингибиторами АПФ не приводит к нежелательному воздействию на функции почек у больных с тяжелым односторонним стенозом почечной артерии и нормальной контралатеральной почкой, но в пораженной почке клубочковая фильтрация может существенно снизиться (вплоть до полного прекращения). Отдаленные последствия данного осложнения неизвестны. В целом ингибиторы АПФ лучше не использовать у пациентов, которые могут иметь недиагностированный или клинически не проявляющийся стеноз почечных артерий, за исключением случаев, когда АД не удается контролировать с помощью других гипотензивных средств. К этой группе пациентов относятся больные с заболеваниями периферических сосудов или с выраженным распространенным атеросклерозом. Перед началом лечения следует оценить функцию почек, уровень электролитов в крови и тщательно контролировать их на фоне приема препаратов. В отдельных случаях назначение ингибиторов АПФ может вызвать ухудшение функции почек при других формах их поражения (особую группу риска составляют пожилые). Сопутствующая терапия НПВС увеличивает риск нарушения функции почек, калийсберегающие диуретики (или калийсодержащие вещества) увеличивают риск гиперкалиемии.

Сопутствующее лечение диуретиками. Ингибиторы АПФ могут вызвать очень резкое снижение АД у пациентов с гиповолемией. Поэтому диуретики следует отменить или их дозу существенно уменьшить за 2—3 сут до начала лечения ингибиторами АПФ. Когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД.

Анафилактические реакции. Чтобы их избежать, ингибиторы АПФ не следует назначать во время диализа с использованием полиакрилнитрильных мембран и во время афереза ЛПНП; они должны быть отменены перед десенсибилизацией пчелиным ядом.

Показания к началу лечения ингибиторами АПФ в условиях стационара. Лечение СН необходимо начинать под строгим медицинским наблюдением (при тяжелой СН в условиях стационара). Госпитализация для начала лечения рекомендуется следующим группам пациентов с легкой и умеренной ХСН: получающим несколько диуретиков или диуретик в высокой дозе (более 80 мг/сут фуросемида или эквивалентные дозы других диуретиков); с признаками гиповолемии; с гипонатриемией (концентрация натрия в плазме менее 130 ммоль/л); с предшествующей артериальной гипотензией (CАД ниже 90 мм рт. ст.); с декомпенсированной СН; с нарушением функций почек (уровень креатинина в плазме выше 150 мкмоль/л); получающим высокие дозы вазодилататоров; в возрасте 70 лет и старше.

Предостережения

Ингибиторы АПФ нужно с осторожностью принимать больным, получающим диуретики; прием первой дозы может вызвать выраженную артериальную гипотензию, особенно у принимающих диуретики, придерживающихся малосолевой диеты, находящихся на диализе, дегидратированных или у больных с СН (см. выше). Требуется осторожность при заболеваниях периферических артерий или распространенном атеросклерозе (возможно наличие клинически не проявляющегося стеноза почечных артерий), стенозе устья аорты или обструкции выносящего тракта левого желудочка. Необходим контроль за деятельностью почек (с определением уровня креатинина и калия в сыворотке, а также КК) как до начала, так и во время лечения. При нарушении функции почек дозу ингибиторов АПФ следует уменьшить. Риск агранулоцитоза на фоне приема ингибиторов АПФ, по-видимому, увеличивается при коллагенозах (необходим контроль лейкоцитарной формулы крови). Ингибиторы АПФ следует с осторожностью использовать (или не использовать вовсе) у больных c идиопатическим или наследственным АО. Осторожность требуется также при кормлении грудью.

Противопоказания

Гиперчувствительность к препаратам этой группы (включая АО), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Побочные эффекты

Общие симптомы и аллергические реакции. Возможны головная боль, головокружение, слабость, нарушение вкуса, парестезии, АО (появление может быть отсроченным), сыпь, которая может сопровождаться зудом и крапивницей. При применении некоторых ингибиторов АПФ наблюдался специфический симптомокомплекс: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия, артралгия, положительный тест на антинуклеарные антитела, увеличение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз, фоточувствительность и другие кожные реакции.

ССС. Артериальная гипотензия.

Дыхательная система. Возможны упорный сухой кашель, поражение верхних дыхательных путей (синусит, ринит, першение в горле), бронхоспазм.

Пищеварительная система. Возможны тошнота, рвота, диспепсия, понос, запор, повышение активности печеночных ферментов, холестатическая желтуха, гепатит, панкреатит.

Система крови. Возможны тромбоцитопении, лейкопения, нейтропении, гемолитическая анемия.

Мочевыводящая система. Возможно нарушение функции почек.

Каптоприл (captopril)
Беназеприл (benazepril)
Лизиноприл (lisinopril)
Моэксиприл (moexipril)
Периндоприл (perindopril)
Рамиприл (ramipril)
Спираприл (spirapril)
Трандолаприл (trandolapril)
Фозиноприл (fosinopril)
Хинаприл (quinapril)
Цилазаприл (cilazapril)
Эналаприл (enalapril)

2.1.4.2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРАII)

Кандесартан, ирбесартан, лозартан и валсартан — специфические АРАII, их свойства во многом сходны с ингибиторами АПФ.Телмисартан и эпросартан относительно недавно были внедрены в клиническую практику.

В отличие от ингибиторов АПФ АРАII более полно выключают ренин-ангиотензиновую систему, не ингибируют расщепление брадикинина и других кининов и поэтому не вызывают упорного сухого кашля, который часто наблюдается при лечении ингибиторами АПФ. Они могут служить альтернативой для пациентов, которым пришлось прекратить лечение ингибиторами АПФ из-за кашля. АРАII можно использовать вместо ингибиторов АПФ в лечении ХСНА, ИМ с существенной сократительной дисфункцией левого желудочка (валсартан В), при диабетической нефропатииА (лозартан и ирбесартан). В сочетании с ингибиторами АПФ АРАII способны увеличить эффективность лечения ХСНA (валсартан и кандесартан) [подробнее см. разд. 2.2.1, 2.2.5 и 2.2.7]. Их место в лечении АГ, ХСН и ИМ продолжает уточняться.

Противопоказания. АРАII не следует назначать при беременности.

Побочные эффекты. Как правило, незначительные. Может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия, особенно у больных с гиповолемией (например, принимающих высокие дозы диуретиков), возможна гиперкалиемия, при лечении некоторыми АРАII отмечался АО.

Предостережения. С осторожностью использовать при стенозе почечных артерий. Необходим контроль концентрации калия в плазме, особенно у больных пожилого возраста и с нарушением функции почек (в этих случаях может также потребоваться уменьшение дозы препаратов). Требуется осторожность при стенозах аортального или митрального клапанов сердца, обструктивной ГКМП.

Валсартан (valsartan)
Ирбесартан (irbesartan)
Кандесартан (candesartan)
Лозартан (losartan)
Телмисартан (telmisartan)
Эпросартан (eprosartan)